1.1 Место проживания

(указывается наименование субъекта Российской Федерации)

1.2. Возраст:

а) 18-25 лет                ________

б) 26-35 лет                ________

в) 36-45 лет                ________

г) 46-60 лет                ________

д) старше 60 лет        ________

1.3. Образование

а) среднее общее                         ________

б) среднее профессиональное    ________

в) высшее профессиональное    ________

г) ученая степень                        ________

1.4. Род занятий

1.5. Участие в той или иной форме в общественной жизни страны

а) Участвую           ________

б) Интересуюсь     ________

в) Не участвую      ________